Dépistage: lutter contre l’épidémie cachée

Retour sur la table ronde du Stand France: « HIV Screening: Fighting the Hidden Epidemic » avec Jean-Christophe Comboroure (DGS), Emmanuelle Papot (INSERM, HAS) et Vincent Leclercq (Coalition PLUS).

Près de 6 000 personnes ont découvert leur séropositivité en 2015 en France, un chiffre stable depuis 2011.
Plus de 40 % de ces découvertes se font à un stade tardif de l’infection. Près de 25.000 personnes ignoraient leur séropositivité en 2013.
Objectif : améliorer le dépistage du VIH et surtout le rendre plus précoce, en diversifiant les moyens et les outils.

Jean-Christophe Comboroure, chef du bureau VIH/IST de la Direction Générale de la Santé: « le dépistage est un enjeu majeur pour atteindre les 3×95 en France »

Le point sur les dernières recommandations de la HAS avec Anne-Isabelle Pouillé

Vincent Leclercq: la place des acteurs communautaires

La politique de dépistage en France

Dépister précocement représente à la fois un bénéfice pour la personne mais aussi pour la collectivité en réduisant le risque de transmission du VIH dans la population par la mise sous traitement des personnes séropositives. Clé de voûte entre , le préservatif, le TasP et la PrEP, le dépistage est devenu un outil de prévention. La recherche a permis d’élargir l’offre de dépistage du VIH en France en proposant de nouveaux moyens et outils. Les établissements de santé et les associations participent à ces recherches.

• Le dépistage communautaire : l’utilisation des TROD (tests rapides d’orientation diagnostique) VIH a pour objectif d’atteindre des populations qui ne se font pas ou pas assez fréquemment dépister. L’étude ANRS-Com’Test, menée en étroite collaboration par l’équipe du Pr Yazdanpanah (IAME, UMR 1137, Inserm, Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité ; AP-HP, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, Paris) et l’association AIDES, a permis d’évaluer une offre de dépistage du VIH non médicalisé via des tests à résultat rapide auprès d’hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) par des membres d’une association habilitée à cette pratique. Les résultats montrent que ce type de dépistage est réalisable et bien accepté à la fois par les personnes testées et par les acteurs associatifs. Ces résultats ont contribué à l’autorisation fin 2010 en France du dépistage communautaire avec des TROD.

• Les autotests de dépistage de l’infection à VIH (ADVIH) : la recherche a commencé en France dès 2009. L’étude ANRS Webtest, dirigée par Tim Greacen (Laboratoire de recherche, EPS Maison Blanche, Paris), avec le soutien de la DGS, a montré que ces tests intéressaient particulièrement les HSH, notamment lorsqu’ils vivaient leur sexualité dans le secret.

En France, un premier autotest est commercialisé en pharmacie depuis le 15 septembre 2015. Cette commercialisation s’appuie sur les recommandations du Conseil national du Sida (CNS) et du Conseil consultatif national d’éthique (CCNE) en matière de précaution d’utilisation et d’interprétation des résultats, ainsi que sur les avis de l’Agence Nationale de Sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et de la Haute Autorité de Santé (HAS). Un document d’information, destiné aux pharmaciens, aux autres professionnels de santé au sens large (médecins, sages-femmes, infirmiers) ainsi qu’aux travailleurs sociaux et aux associations susceptibles d’être impliquées dans des questions de prévention et de sexualité en rapport avec le VIH, a été rédigé par la HAS début 2015. La recherche continue : les chercheurs évaluent à présent l’usage des autotests parmi ses utilisateurs. « VIH : Teste-Toi Toi-même », menée par Tim Greacen avec le soutien de l’ANRS et de Santé Publique France, vise à répondre à plusieurs questions, grâce à une enquête par internet : qui est intéressé et qui a eu recours à l’autotest VIH ? Quelles sont les barrières à son utilisation ? Quelles sont les difficultés rencontrées lors de sa manipulation ? Dans quel contexte est-il utilisé ? Quel est le recours aux soins des participants ayant un test positif ? Les résultats sont attendus au second semestre 2017.

Aujourd’hui l’offre de dépistage du VIH en France est donc multiple et repose sur plusieurs dispositifs :

– Les professionnels de santé, en ville et dans les hôpitaux, et les laboratoires qui réalisent le dépistage conventionnel par sérologie.
– Les centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) qui offrent un dépistage gratuit anonyme ou non anonyme selon le choix de l’usager.
– Les associations habilitées à réaliser le dépistage par des tests rapides d’orientation diagnostique
(TROD)
– Les autotests VIH commercialisés dans les pharmacies d’officine, avec une mise à disposition gratuite pour certains publics dans les CeGIDD et les associations habilitées.

• La pratique des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) et des autotests de dépistage des maladies sexuellement transmissibles, dont le VIH, notamment en autorisant leur dispensation gratuite par les associations de patients et les structures de prévention est maintenant un dispositif inscrit dans la législation. La réglementation fixe les conditions de leur réalisation en milieu médicosocial ou associatif. Le ministère de la Santé a lancé le 1er septembre 2016 un appel à projets visant à soutenir l’activité de dépistage rapide par TROD VIH et TROD VHC et par autotests VIH réalisée par les associations au plus près des populations les plus exposées au risque.

• Les recommandations nationales et les bonnes pratiques sont régulièrement réévaluées à la lumière des évolutions et des résultats de la recherche. A la demande de la Direction Générale de la Santé (DGS), la stratégie de dépistage de l’infection à VIH en France vient d’être réévaluée par la Haute Autorité de Santé (HAS) en mars 2017. Dans le cadre d’une approche globale de la santé sexuelle, les dépistages des hépatites B et C et des autres infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes (syphilis, gonococcie, chlamydiose…) sont également pris en compte dans les travaux de la HAS.

• Le dépistage de l’infection à VIH est un élément clé du contrôle de l’épidémie qui s’intègre dans une démarche préventive globale. Chez les populations-clés les plus exposées au risque d’infection, la fréquence du dépistage doit être augmentée et inscrite dans la durée.

Par ailleurs, afin de permettre le diagnostic des personnes qui ignorent leur séropositivité et de réduire l’épidémie cachée, la proposition d’un test de dépistage de l’infection à VIH au moins une fois au cours de la vie entre 15 et 70 ans doit être maintenue et représente une approche complémentaire au dépistage en direction des populations-clés. Au sein de la population générale, des individus ou groupes d’individus ont un recours moindre au système de soins (les hommes) ou se trouvent dans des régions dans lesquelles l’incidence de l’infection à VIH est plus élevée que la moyenne nationale (IDF, PACA, DFA) : la proposition de dépistage doit être principalement orientée en fonction de ces spécificités identifiées.

• Exemple de population clé : les migrants. Dans l’étude ANRS Parcours, les chercheurs menés par Annabel Desgrées du Loû (CEPED, UMR IRD-Université Paris Descartes, Paris, France) avec l’aide d’associations de migrants, étudient la place des infections à VIH et VHB dans le parcours de vie de personnes nées en Afrique subsaharienne et vivant en Île-de-France. Des résultats présentés lors de la conférence IAS 2016 à Durban, montrent qu’un tiers des femmes originaires d’Afrique subsaharienne suivies pour le VIH en France ont été infectées après leur arrivée. Le risque de contracter le VIH est plus élevé lorsque les femmes déclarent avoir subi au moins un rapport sexuel forcé après leur arrivée en France.

• De nouveaux enjeux : la notification aux partenaires. Des travaux sont en cours pour répondre aux enjeux éthiques, juridiques et scientifiques. Il s’agit d’aider les personnes nouvellement diagnostiquées pour le VIH à prévenir leurs partenaires sexuels et/ou de consommation de drogues qu’ils ont été exposés au VIH ou à une infection sexuellement transmissible et à les inciter à réaliser un dépistage. Il s’agit d’un dépistage particulièrement ciblé puisqu’il s’adresse à des personnes dont on est sûr qu’elles ont été exposées mais cette stratégie doit être réalisée le plus éthiquement possible et assurer la confidentialité du patient nouvellement diagnostiqué et de ses partenaires. Sa faisabilité et son acceptabilité est évaluée via une étude ANRS, menée par Karen Champenois (Laboratoire de recherche, EPS Maison Blanche, Paris ; IAME, UMR 1137, Inserm, Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, Paris). Les premiers résultats sont attendus en 2018. Parallèlement, le CNS mène actuellement des travaux de nature éthique sur la notification aux partenaires comme outil de dépistage ciblé, et les conditions de son développement en France.

Usagers de drogues au Vietnam : une étude plaide pour un accès large aux traitements contre le VHC

Réalisée à Hai Phong, l’étude ANRS/NIDA DRIVE-IN, soutenue par l’ANRS et le National Institute on Drug Abuse (NIDA) des USA, met en évidence une réduction importante de l’incidence du VIH parmi les usagers de drogues, grâce à un vaste programme de réduction des risques et d’accès aux traitements antirétroviraux. En revanche, l’épidémie liée au virus de l’hépatite C reste très active dans cette population, malgré une large couverture des interventions de réduction des risques. Seule l’addition d’un accès large aux traitements hautement efficaces permettrait d’enrayer l’hépatite C parmi les usagers de drogues au Vietnam.

Au Vietnam, les usagers de drogues injectables (UDI) constituent la population la plus touchée par le VIH/Sida et l’hépatite C. L’ANRS et le NIDA soutiennent dans ce pays différentes recherches afin d’accompagner les autorités nationales dans leur lutte contre ces épidémies. L’une d’elles, ANRS/NIDA DRIVE-IN, a évalué la faisabilité d’un programme interventionnel chez les UDI dans la ville de Hai Phong. Cette étude dont les résultats sont présentés ce 25 juillet en communication orale par le Pr Pham Minh Khue lors de la 9ème conférence scientifique sur le VIH (IAS 2017) organisée par l’International Aids Society et l’ANRS à Paris, a permis d’étudier la dynamique des épidémies de VHC et VIH parmi les UDI.

603 UDI ont été recrutés par le biais de groupes d’auto-support. Un test de dépistage leur a été proposé et a permis de montrer que 25 % d’entre eux étaient séropositifs pour le VIH et que 66 % l’étaient pour le VHC. Ces résultats mettent en évidence une forte prévalence des infections par le VIH et le VHC parmi les UDI, ce qui en fait une population clé concernant ces épidémies.

Parmi ces 603 UDI, 204 ont été intégrés dans une cohorte et ont fait l’objet d’un suivi pendant un an, avec un dépistage tous les six mois pour ceux qui avaient été testés négativement pour le VIH et/ou VHC. Lors de ce suivi, les participants avaient accès au programme de réduction des risques des structures communautaires (informations sur les méthodes de réduction des risques concernant les relations sexuelles et les injections, distribution de seringues/aiguilles et préservatifs) et bénéficiaient d’une aide à l’accès au traitement de substitution par la méthadone et au traitement antirétroviral pour les participants infectés par le VIH. Parmi ces 204 UDI, à l’inclusion, 94 (46 %) étaient séronégatifs à la fois pour le VIH et le VHC, 105 (51 %) étaient séropositifs seulement par le VHC et 5 (2 %) séropositifs seulement par le VIH. Au terme de l’année de suivi, aucune contamination par le VIH n’a été observée. A l’inverse, une incidence élevée du VHC a été constatée avec 18 nouvelles infections. Une analyse multivariée indique une forte corrélation entre le nombre d’injections mensuelles et le risque d’infection. Ce sont les UDI pratiquant plus de 75 injections par mois qui ont été préférentiellement infectés par le VHC.

Pour le Dr Didier Laureillard, coordinateur du site ANRS Vietnam, « Ces résultats montrent que les efforts engagés depuis une dizaine d’années au Vietnam en faveur de la réduction des risques et de l’accès aux antirétroviraux auprès des UDI ont été payants. L’incidence du VIH a fortement baissé dans cette population. C’est un résultat très encourageant, montrant qu’il est possible d’agir efficacement chez les usagers de drogues. »

La situation est en revanche encore très préoccupante concernant l’hépatite C.

Le Pr Pham Minh Khuê (Faculté de Santé Publique, Université de médecine et de pharmacie d’Hai Phong), co-investigateur de l’étude ANRS/NIDA DRIVE-IN, parle de ces résultats : « Il est aujourd’hui indispensable d’avoir une approche similaire pour le VHC à celle que nous avons engagée pour contrôler le VIH. Les programmes de réduction des risques construits pour le VIH apparaissent insuffisants pour lutter contre l’épidémie du VHC et doivent être adaptés. Mais la mesure essentielle qui pourra réduire l’incidence de l’hépatite C est un accès large aux nouveaux traitements. A l’heure actuelle, très peu de patients peuvent recevoir ces traitements».

« Cet objectif est d’autant plus crucial, poursuit le Dr Laureillard, qu’avec ces traitements, il est possible de guérir l’hépatite C chez la quasi-totalité des patients en quelques mois. Nous pourrions ainsi enrayer rapidement l’épidémie non seulement parmi les UDI, mais également dans la population générale. »

Suite à l’étude de faisabilité ANRS/NIDA DRIVE-IN, l’étude DRIVE, soutenue par le NIDA et l’ANRS, a été lancée en septembre 2016. Elle évaluera, après quatre ans de suivi, le bénéfice de l’intervention communautaire élaborée pendant la phase ANRS/NIDA DRIVE-IN mais cette fois à l’échelle d’une population, dans toute la ville de Hai Phong. La nouvelle étude recrutera chaque année 1500 UDI.

Le professeur François Dabis, Directeur de l’ANRS, déclare « L’accès aux traitements du VHC est un enjeu non seulement pour le Vietnam, mais pour l’ensemble des pays à ressources limitées confrontés à cette épidémie. En terme de recherche, nous devons engager de nouvelles études évaluant à large échelle le traitement du VHC comme nouvel outil de prévention de cette infection. »

PrEP à la demande et rapports sexuels peu fréquents

L’essai ANRS IPERGAY a permis de démontrer lors de sa phase randomisée l’efficacité de la PrEP à la demande chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et déclarant des comportements à haut risque. Cette étude a été menée sous la responsabilité du Pr Jean-Michel Molina de l’Hôpital Saint Louis, AP-HP et de l’Université Paris Diderot par des équipes françaises et canadiennes. Pour la première fois, une sous étude de cette première phase de l’essai révèle que la PrEP à la demande semble également efficace chez les participants ayant des rapports sexuels peu fréquents et utilisant donc moins de comprimés.

Les résultats de la phase ouverte de l’essai ANRS IPERGAY font par ailleurs l’objet d’une publication en ligne dans The Lancet HIV le 24 juillet 2017. Ils montrent une efficacité de 97 % de la PrEP à la demande comme moyen de prévention de l’infection par le VIH chez les HSH ayant des comportements à risque. Ils permettent également de démontrer, qu’il n’y a pas d’augmentation significative des IST et que ce traitement préventif est bien toléré.

La Prophylaxie Pré-exposition ou PrEP est un traitement antirétroviral préventif contre l’infection par le VIH. Cette méthode visant à diminuer le risque d’infection se présente sous la forme d’une prise orale d’un comprimé de TDF-FTC Truvada®. Elle a fait l’objet de plusieurs études, dont l’essai ANRS IPERGAY mené sous la responsabilité du Pr Jean Michel Molina, chef du service des maladies infectieuses et tropicales à l’Hôpital Saint Louis, AP-HP, avec ses collègues et l’association AIDES (voir encadré). Cet essai, qui visait à évaluer son efficacité lors d’une prise à la demande : 2 comprimés dans les heures précédant le rapport sexuel, 1 comprimé 24 heures après la première prise et 1 comprimé 48h après la première prise. Cet essai a été mené chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), séronégatifs et déclarant un comportement à risque d’infection par le VIH. Les résultats1 de la première phase, randomisée (volontaires séparés en deux groupes : l’un sous Truvada, l’autre sous placebo) de cette étude ont démontré une efficacité de 86 % de la PrEP à la demande.

L’essai ANRS IPERGAY a été réalisé en étroite collaboration avec l’association AIDES qui a assuré l’accompagnement des volontaires tout au long de l’essai et a participé activement à l’élaboration de la recherche et au recrutement des participants dans le cadre d’une recherche communautaire. L’essai a été mené à Paris à l’Hôpital Saint-Louis et Hôpital Tenon de l’AP-HP, à Lyon, Nice, Tourcoing et Nantes mais également à Montréal (CHUM) en partenariat avec l’association Rezo. Le SC10 Inserm a assuré la coordination de l’essai.

 La PrEP à la demande en cas de rapports sexuels peu fréquents
Lors de cette phase randomisée, la prise médiane de comprimés par les participants était de 15/mois pour une médiane de 10 rapports sexuels par mois. Les chercheurs ont souhaité aller plus loin et se sont interrogés sur l’efficacité de la PrEP à la demande chez les HSH ayant moins de rapports sexuels et prenant donc moins de comprimés. L’analyse des données s’est alors portée sur les périodes de l’essai où les participants prenaient moins de 15 cp/mois, mais à chaque rapport sexuel ce qui correspondait à une prise médiane de 9.5 cp/mois et une médiane de 5 rapports sexuels par mois. Dans cette analyse, 6 infections par le VIH sont survenues, toutes dans le bras placebo.

En d’autres termes, aucune contamination n’a été observée dans le groupe de participants prenant peu de Truvada® à la demande mais de façon adaptée à leur activité sexuelle. Cette observation semble ainsi confirmer la très haute efficacité de la PrEP à la demande, y compris chez les participants ayant peu de rapports sexuels.

Ces résultats sont présentés par le Dr Guillemette Antoni (Inserm, SC10-US19) le 25 juillet 2017 en communication orale lors de la 9ème conférence sur le VIH/Sida (IAS 2017) organisée par L’International Aids Society et l’ANRS, qui se déroule du 23 au 26 juillet 2017, à Paris.

Efficacité de la PrEP, une pierre de plus à l’édifice
Suite aux résultats de la phase randomisée de l’essai ANRS IPERGAY, une nouvelle phase de l’essai, avait été initiée en novembre 2014. Cette phase ouverte (tous les participants recevaient le Truvada® à la demande) avait l’objectif d’évaluer, en condition réelle, le maintien à long terme des bénéfices observés dans la phase aveugle ainsi que d’autres aspects comme la tolérance, l’impact sur les comportements sexuels et l’incidence des autres infections sexuellement transmissibles (IST). Les résultats ont été présentés l’année dernière à la conférence IAS de Durban. Ils viennent de faire l’objet d’une publication en ligne dans The Lancet HIV ce 24 juillet 2017, à l’ouverture de la Conférence IAS 2017 à Paris.
Cette deuxième phase de l’essai a été menée sur 362 volontaires et seul un participant (qui avait en fait interrompu la PrEP), a été infecté par le VIH pendant la durée de l’étude (18 mois). Ces résultats confirment la très grande efficacité de la PrEP à la demande, estimée ici à 97 %. Ils permettent également de confirmer sa bonne tolérance. Concernant les autres IST, il n’a pas été constaté d’augmentation significative de leur incidence.

« Ces deux études confirment la haute efficacité de la PrEP à la demande pour prevenir l’infection par le VIH chez les HSH ayant des comportements à risques » conclut Jean-Michel Molina.

Les débats du stand France: la recherche dans les pays du Sud

Rendez-vous ce mardi entre 13H et 14H pour le deuxième débat du Stand France, débat consacré à la recherche dans les pays du Sud.

13.00–14.00: Resource-Limited Countries: the example of Clinical Research Led with Countries for the Benefit of Patients

ANRS’New Ethics Charter for Research in Developing Countries, Claire Rekacewiz, Head of Research in Resource-Limited Countries, French National Agency for AIDS Research (ANRS)

Research in Resource-Limited Countries: the Example of the Mobidip Trial, Laura Ciaffi, TransVIHMI Laboratory, UMI 233 IRD – Inserm U1175, Montpellier University

Ethical Issues Regarding Key Populations, Adeline Bernier, Community Research Programme Project Officer, Coalition PLUS

Les débats du stand France: dépistage, combattre l’épidémie cachée

Rendez-vous ce mardi entre 12H et 13H pour le premier débat du Stand France, débat consacré au dépistage.

12.00–13.00: HIV Screening: Fighting the Hidden Epidemic

Screening at the Heart of the HIV/AIDS Prevention Policy, Jean-Christophe Comboroure, Head of the Office of HIV infections, STIs, Hepatitis and Tuberculosis; Directorate General for Health, French Ministry for Solidarity and Health 

Reassessment of France’s HIV Screening Strategy, Emmanuelle Papot, Inserm UMR 1137 – IAME – DeSCID Team; Project Manager, French National Authority for Health (HAS)

The Role of Communities in Innovative Screening Strategies, Vincent Leclercq, AIDES/TRT-5/Coalition PLUS 

 

Jean Spiri: construire des réponses au niveau local, avec les associations

Le président du Crips Ile-de-France, Jean Spiri, se félicite que cette conférence scientifique n’oublie pas les associations.

« Dans cette conférence scientifique, il y a une place pour les associations, on l’a vu notamment avec la Déclaration communautaire de Paris. C’est très important parce que le message que nous envoie la recherche aujourd’hui, c’est qu’il y a énormément d’outils qui sont sur la table et qu’il nous appartient, à nous responsables politiques et associatifs de les mettre en pratique sur le terrain, notamment localement. La Ville de Paris s’est engagée, la région Ile de France s’engage, d’autres métropoles dans le monde entier s’engagent, parce que c’est au niveau local que l’on construit, avec les associations, en particulier les associations communautaires qui représentent les populations clés, les réponses les plus efficaces.

La lutte contre le VIH a depuis le début une spécificité: le travail étroit entre les scientifiques et les associatifs pour des progrès applicables sur le terrain. Là, il y a un nouveau mouvement, de nouvelles avancées, un nouvel investissement financier à faire au niveau international… C’est vrai aussi au niveau politique et de ce point de vue là, on aimerait bien un engagement général des responsables politiques français.

Ce n’est pas qu’une question d’argent, c’est aussi une question de force d’entrainement au niveau international. Parler des sujets, c’est aussi faire bouger les lignes. Je crois à la force de la recherche mais aussi à tout le mouvement qui permet de rendre rapidement ces innovations applicables pour les patients.

Pr Yves Lévy: comment utiliser le système immunitaire pour prévenir et contrôler l’infection

Le Pr Yves Lévy, directeur de l’Inserm et directeur du VRI, l’Institut de Recherche Vaccinale est intervenu lundi 24 juillet en plénière pour expliquer comment utiliser le système immunitaire pour prévenir et contrôler l’infection par le VIH. 

 

« Le système immunitaire est un bon moyen de contrôler le virus et on réfléchit à la rémission fonctionnelle, un peu comme pour le cancer, c’est à dire qu’on élimine le gros de la multiplication du virus, on restaure le système immunitaire et après on essaye de contenir ce qui reste de virus. Il y a différentes stratégies, il y a déjà beaucoup d’outils et la question c’est comment les utiliser au mieux et comprendre ce que l’on fait. Alors autour de cela il y a ce que l’on appelle le vaccin thérapeutique qui a a vraiment pour but de rappeler, de réveiller les réponses contre le virus et puis d’autres outils qu’on peut associer.

Ce que j’ai essayé de montrer en plénière c’est la complexité de ce contrôle, la nécessité d’avoir beaucoup d’essais qui permettent de comparer les différentes stratégies et d’aller encore plus loin pour essayer d’améliorer ce contrôle par le système immunitaire reboosté par de nouveaux traitements.

 

Efficacité d’une troisième ligne de traitements antirétroviraux dans les pays du Sud

Pour la première fois, des chercheurs démontrent l’efficacité d’un traitement antirétroviral de 3ème ligne en Afrique subsaharienne. La cohorte ANRS THILAO est menée sous la double responsabilité du Pr Serge Eholie du Site ANRS Côte d’Ivoire, CHU de Treichville et du Dr Roland Landman, Hôpital Bichat AP-HP et Institut de Médecine et d’Epidémiologie Appliquée, Paris, avec leurs collègues de l’Inserm et de l’AP-HP. Elle met également en évidence l’intérêt d’une stratégie visant à identifier les patients réellement en échec thérapeutique avec un traitement de 2ème ligne dans un contexte d’accès limité à la mesure de la charge virale. Ces résultats plaident pour une nouvelle approche des décisions thérapeutiques dans les pays du Sud.

Dans les pays du Sud, l’accès aux traitements antirétroviraux pour les personnes vivant avec le VIH/sida s’est considérablement amélioré ces dernières années, même s’il n’est pas encore optimal. Le nombre croissant de patients sous antirétroviraux pose toutefois de façon de plus en plus aiguë la problématique des échecs thérapeutiques, après une 1re et une 2ème ligne de traitement. Chez les patients dans cette situation, les mutations de résistance du VIH sont fréquentes et souvent croisées entre plusieurs médicaments. La question est dès lors de savoir quel traitement antirétroviral peut leur être proposé en 3ème ligne, dans un contexte d’accès limité aux tests de mesure de la charge virale, pour déterminer l’échec virologique et plus encore aux tests génotypiques (qui identifient les mutations de résistance).

L’objectif de la cohorte thérapeutique ANRS 12269-THILAO (THird Line Antiretroviral Optimization) était d’explorer une stratégie thérapeutique de 3ème ligne chez des patients en échec virologique sous trithérapie de 2e ligne. Elle a été menée sous la responsabilité conjointe du Pr Serge Eholie du Site ANRS Côte d’Ivoire, CHU de Treichville et du Dr Roland Landman, du service des maladies infectieuses et tropicales à l’hôpital Bichat, AP-HP, et de l’Institut de Médecine et d’Epidémiologie Appliquée, Paris, avec leurs collègues de l’Inserm et de l’AP-HP. Lancée en mars 2013, cette étude a inclus 201 patients dans quatre pays d’Afrique de l’Ouest (Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Mali et Sénégal). Les résultats sont présentés par le Dr Raoul Moh (site ANRS de Côte d’ivoire) le 24 juillet en communication orale lors de la 9e Conférence scientifique sur le VIH (IAS 2017) organisée par l’International Aids Society et l’ANRS à Paris

Que ce soit pour la 1re ou la 2ème ligne, le traitement de ces patients était conforme aux recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). L’étude prévoyait deux interventions successives chez ces patients en échec thérapeutique. Dans un premier temps et pour l’ensemble des patients, un renforcement de l’observance par une série de mesures (piluliers, appels téléphoniques, groupe de soutien, etc.). Ceux-ci ont poursuivi leur traitement de 2ème ligne pendant 4 mois. Ensuite, à l’issue de ces 4 premiers mois, une mesure de la charge virale a été effectuée afin de déterminer la décision thérapeutique :
Maintien de la trithérapie de 2ème ligne chez les patients dont la charge virale était redevenue indétectable
Changement de traitement pour une 3ème ligne d’antirétroviraux chez les patients avec un échec virologique confirmé. Le nouveau traitement associait des antirétroviraux de dernière génération encore jamais pris par les patients : le darunavir boosté par le ritonavir (inhibiteurs de protéase) et le raltégravir (inhibiteur de l’intégrase). Dans les deux cas, les patients ont été suivis pendant 48 semaines supplémentaires.

A l’issue des 4 mois de renforcement de l’observance, les résultats montrent que 66% des patients ont pu maintenir leur traitement de 2ème ligne, leur charge virale étant à nouveau indétectable. « Cela indique qu’une majorité des patients considérés comme étant en échec virologique ne l’étaient pas réellement, expliquent les Dr Roland Landman et le Pr Serge Eholié. Les patients rencontraient en fait des difficultés d’observance. Ce constat doit conduire les cliniciens à intervenir sur l’observance avant d’envisager toute décision thérapeutique. »

Chez les patients qui ont pris la 3ème ligne de traitement antirétroviral, l’étude montre que 62 % d’entre eux avaient une charge virale indétectable après 48 semaines. Aucun effet indésirable sévère n’a été observé. Ce résultat atteste ainsi qu’il est possible d’obtenir une bonne efficacité avec une 3ème ligne d’antirétroviraux dans les pays du Sud.

Selon le Pr François Dabis, Directeur de l’ANRS « L’étude ANRS THILAO confirme la nécessité de renforcer l’observance qui doit se maintenir dans le temps. Et le temps se mesure à l’échelle de toute une vie … THILAO apporte également des éléments solides qui doivent maintenant plaider en faveur de l’accès aux traitements de 3ème ligne pour les patients qui, malgré ces efforts, sont en échec thérapeutique dans les pays à ressources limitées »

Enfin, ces résultats conduisent également à s’interroger sur la stratégie thérapeutique en cas d’échappement virologique. « Il faut impérativement réfléchir à la manière d’utiliser la charge virale dans les pays du Sud, indiquent Serge Eholie et Roland Landman, afin d’éviter de prescrire à tort les antirétroviraux de dernière génération, qui sont nettement plus chers que les plus anciens. C’est un enjeu de santé publique pour tous les pays à ressources limitées. »