PrEP, de la recherche à l’accès au traitement en prévention

Retour sur le débat du stand France sur la PrEP, avec Nathalie Morgensztejn (ANSM), Eve Plenel (Vers Paris sans sida) et le Pr Jean-Michel Molina (hôpital Saint Louis APHP, étude Ipergay ANRS).

 

Dès 2012, la France a lancé le premier essai dans le monde évaluant l’efficacité d’une PrEP à la demande, dans le cadre d’un partenariat étroit avec le milieu communautaire. La première phase d’ANRS IPERGAY, réalisée en double aveugle (la moitié du groupe a pris par voie orale un antirétroviral associant TDFFTC Truvada® au moment des rapports sexuels, l’autre un placebo) a montré que pris au moment des périodes d’activité sexuelle, le Truvada® diminuait de 86 % le risque d’être infecté par le VIH (Molina et al. New England Journal of Medicine Dec 3, 2015). En novembre 2014 tous les participants ont reçu le Truvada. Les résultats de cette phase « en ouvert », présentés lors de la conférence IAS de Durban en juillet 2016, confirme l’efficacité de la PrEP avec une incidence de seulement 0,19 infection pour 100 personnes-années de suivi.

La décision politique a rapidement suivi les premiers résultats scientifiques : le 23 novembre 2015, la ministre de la Santé Marisol Touraine annonce l’autorisation de la PrEP et son remboursement à 100 % par l’Assurance Maladie début 2016. L’arrêté rendant effective cette annonce sera publié le 31 décembre 2015.

L’agence du médicament ANSM établit le 25 novembre une RTU, une Recommandation temporaire d’utilisation, un processus original qui permet que le Truvada soit utilisé en dehors du cadre de son autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le cadre de la PrEP. L’utilisation du Truvada dans le cadre de cette RTU est soumise à un protocole de suivi qui définit les modalités pratiques de prescription, de délivrance, d’administration du médicament et de suivi des patients. Un portail internet spécialement dédié à la RTU de Truvada dans la PrEP est mis en place afin de permettre aux prescripteurs de compléter en ligne les fiches d’initiation et de survenue d’effets indésirables ainsi que pour déclarer la survenue d’une séroconversion. Des rapports trimestriels sont publiés, comprenant notamment les caractéristiques démographiques, les informations sur le risque d’acquisition du VIH, le mode d’utilisation de Truvada (continue / à la demande) ainsi que la répartition géographique des prescripteurs. La RTU a pris fin en février 2017 puisqu’une extension d’AMM dans la PrEP a été octroyée à Truvada en août 2016 par la Commission européenne.

Des recommandations nationales sont établies et l’usage de la PrEP est encadré. La Haute Autorité de Santé (HAS) met à disposition un guide de bon usage du médicament sur la prophylaxie pré-exposition par Truvada. La PrEP s’intègre dans une stratégie de prévention diversifiée de la transmission du VIH par voie sexuelle inscrite dans la nouvelle stratégie nationale de santé sexuelle. La première consultation en France est ouverte en novembre 2015, au sein du service des Maladies Infectieuses et Tropicales du Pr Jean-Michel Molina, à l’hôpital Saint-Louis à Paris, pour préparer le dispositif, avec le soutien de l’association AIDES. L’AP-HP confirme sa volonté d’accompagner ce nouveau mode de prévention avec deuxième consultation PrEP à l’hôpital Tenon. Cela a été suivi par d’autres consultations dans des hôpitaux de l’AP-HP (Ambroise-Paré, Avicenne, Bicêtre, Bichat, Hôtel-Dieu, Saint-Antoine, HEGP, Pitié-Salpêtrière, Henri-Mondor, Louis-Mourier, Raymond-Poincaré) et plusieurs autres hôpitaux en France. Depuis juin 2016, les médecins des Centres gratuits d’information, de dépistage, et de diagnostic (CeGIDD) peuvent aussi prescrire la PrEP. L’ordonnance peut être renouvelée chez un médecin de ville. Les associations mènent des programme de dépistage et accompagnent les personnes qui entrent dans cette stratégie de prévention.

La PrEP fait partie des stratégies permettant d’arriver au « Zéro nouvelle contamination par le VIH à partir de 2030 », objectif que Paris partage avec les villes ayant signé la « Déclaration de Paris » lors de la Journée mondiale de lutte contre le sida 2014. L’usage de la PrEP fait partie des recommandations du rapport de l’épidémiologiste France Lert (directrice de l’unité Inserm « Santé publique et épidémiologie des déterminants professionnels et sociaux de la santé ») « Vers Paris sans sida », rapport adopté à l’unanimité par le Conseil de Paris en mai 2016.

La recherche continue : l’étude ANRS PREVENIR a démarré en mai 2017, alors que Paris lançait son programme « Vers Paris sans Sida ». Sous la responsabilité conjointe du Pr Jean-Michel Molina (Hôpital Saint-Louis, AP-HP), du Dr Jade Ghosn (Hôpital Hotel-Dieu, AP-HP), et de Daniela Rojas Castro (Association AIDES), elle vise à apporter des éléments objectifs sur l’impact qu’auront les actions de prévention dans 3 ans, sur l’épidémie VIH à Paris et en Ile-de-France. On regardera ainsi en 2020 si le déploiement de la PrEP, associée aux dépistages répétés des personnes à risque et au traitement immédiat des personnes identifiées séropositives, aura réduit, principalement dans la population la plus exposée (les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes) le nombre des nouvelles infections en Ile-de-France.

Vers Paris sans sida: « Certaines villes vont plus vite que d’autres »

Paris, 2014: lors de la Journée mondiale de la lutte contre le sida, des maires et d’autres dirigeants municipaux du monde entier se sont joints à des représentants de la société civile et d’organisations internationales pour lancer la Déclaration de Paris « Mettre fin à l’épidémie de sida: les villes s’engagent » et s’engager à atteindre les objectifs 90-90-90.
Paris, 2017: où en est-on aujourd’hui? Comment faire pour aller plus vite? Le point avec Eve Plenel, coordinatrice de « Vers Paris sans sida ».

Jean Spiri: construire des réponses au niveau local, avec les associations

Le président du Crips Ile-de-France, Jean Spiri, se félicite que cette conférence scientifique n’oublie pas les associations.

« Dans cette conférence scientifique, il y a une place pour les associations, on l’a vu notamment avec la Déclaration communautaire de Paris. C’est très important parce que le message que nous envoie la recherche aujourd’hui, c’est qu’il y a énormément d’outils qui sont sur la table et qu’il nous appartient, à nous responsables politiques et associatifs de les mettre en pratique sur le terrain, notamment localement. La Ville de Paris s’est engagée, la région Ile de France s’engage, d’autres métropoles dans le monde entier s’engagent, parce que c’est au niveau local que l’on construit, avec les associations, en particulier les associations communautaires qui représentent les populations clés, les réponses les plus efficaces.

La lutte contre le VIH a depuis le début une spécificité: le travail étroit entre les scientifiques et les associatifs pour des progrès applicables sur le terrain. Là, il y a un nouveau mouvement, de nouvelles avancées, un nouvel investissement financier à faire au niveau international… C’est vrai aussi au niveau politique et de ce point de vue là, on aimerait bien un engagement général des responsables politiques français.

Ce n’est pas qu’une question d’argent, c’est aussi une question de force d’entrainement au niveau international. Parler des sujets, c’est aussi faire bouger les lignes. Je crois à la force de la recherche mais aussi à tout le mouvement qui permet de rendre rapidement ces innovations applicables pour les patients.

Pr Yves Lévy: comment utiliser le système immunitaire pour prévenir et contrôler l’infection

Le Pr Yves Lévy, directeur de l’Inserm et directeur du VRI, l’Institut de Recherche Vaccinale est intervenu lundi 24 juillet en plénière pour expliquer comment utiliser le système immunitaire pour prévenir et contrôler l’infection par le VIH. 

 

« Le système immunitaire est un bon moyen de contrôler le virus et on réfléchit à la rémission fonctionnelle, un peu comme pour le cancer, c’est à dire qu’on élimine le gros de la multiplication du virus, on restaure le système immunitaire et après on essaye de contenir ce qui reste de virus. Il y a différentes stratégies, il y a déjà beaucoup d’outils et la question c’est comment les utiliser au mieux et comprendre ce que l’on fait. Alors autour de cela il y a ce que l’on appelle le vaccin thérapeutique qui a a vraiment pour but de rappeler, de réveiller les réponses contre le virus et puis d’autres outils qu’on peut associer.

Ce que j’ai essayé de montrer en plénière c’est la complexité de ce contrôle, la nécessité d’avoir beaucoup d’essais qui permettent de comparer les différentes stratégies et d’aller encore plus loin pour essayer d’améliorer ce contrôle par le système immunitaire reboosté par de nouveaux traitements.

 

Pr Delfraissy: il faut ouvrir les fenêtres de la communauté VIH

Lors de cette conférence scientifique, Jean-François Delfraissy, co-président de l’IAS 2017 et ancien directeur de l’ANRS, veut faire passer un message à l’ensemble de la communauté VIH. Interview.

« Fondamentalement je pense qu’il faut ouvrir les fenêtres, que notre communauté VIH regarde ce qui se fait à côté. Pour plusieurs raisons: d’abord parce que cette communauté peut apporter beaucoup aux autres. On l’a déjà fait, dans les hépatites, avec l’épidémie Ebola. On a un savoir faire, il y a une pensée, une vraie place des communautés…

Deuxièmement, elle peut recevoir des leçons des autres. Il faut qu’elle l’accepte. Parce que les choses ont changé: au nord, il y a maintenant de grandes associations ou des mouvements autour des malades du cancer, des diabétiques… avec de nouvelles idées. Au Sud, c’est en train d’apparaitre, les nouvelles technologies du téléphone sont en train de révolutionner beaucoup de choses et le patient connecté va être un enjeu au Sud.

Le troisième élément est que tout cela nécessite des financements. On ne peut pas seulement dire on a besoin d’argent pour la recherche sur le VIH, on a besoin d’argent pour la prise en charge… il faut qu’on trouve autre chose.

Il faut qu’on innove, qu’on ait une vision de santé globale où le VIH tient totalement sa place mais où il s’inscrit dans une vision de santé globale ».

Giovanna Rincon, porte-parole de la communauté transgenre et des KP à la session d’ouverture

« From acknowledgement to involvement of key populations: the example of the transgender community »: c’est le titre de l’intervention de Giovanna Rincon Murillo, directrice de l’association ACCEPTESS-T, association de défense des personnes trans à Paris, lors de la session d’ouverture. Cette militante réclame non pas trois mais quatre « 90 ».

« C’est un message fort qu’une personne trans ait 10 minutes de prise de parole en ouverture d’une grande conférence comme celle-ci, même si c’est un peu tardif. Cette prise de parole ne représentera pas seulement les personnes transgenres mais toutes les populations les plus exposées au VIH. Le message, c’est de dire qu’il y a une stratégie aujourd’hui qui envisage l’éradication du VIH d’ici 2030 avec les trois 90 (90% des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique, 90% de toutes les personnes infectées par le VIH dépistées reçoivent un traitement anti rétroviral durable, 90% des personnes recevant un traitement antirétroviral ont une charge virale durablement supprimée, NDLR). Mais en réalité, quand on est sur le terrain, on se rend compte qu’il manque un « chapeau »:

90% des personnes doivent avoir une qualité de vie, une qualité de soins qui soient dignes, qui puissent garantir le respect de leurs droits fondamentaux, la reconnaissance de l’existence de ces personnes, qu’elles ne soient plus obligées de se cacher, que leurs conditions de vies partout sur la planète soit reconnue et que des mesures nécessaires soient mises en place dans toutes les politiques de tous les pays ».