La recherche dans les pays à ressources limitées

Retour sur le débat « Resource-Limited Countries: the example of Clinical Research Led with Countries for the Benefit of Patients » sur le stand France, avec Adeline Bernier (Coalition PLUS), Laura Ciaffi (IRD, Inserm), Claire Rekacewiz (ANRS).

Adeline Bernier, programme de recherche communautaire Coalition PLUS: « il faut impliquer les populations clés »


Principe de base de toute recherche dans les pays du Sud : s’appuyer sur les priorités de santé définies par les pays eux-mêmes. Les essais thérapeutiques, assurant rigueur scientifique, respect de l’éthique et participation active des associations permettent de faire avancer la prise en charge des patients au Sud. A l’occasion de la conférence IAS 2017, une nouvelle charte d’éthique de la recherche fixe le cadre dans lequel les recherches doivent se dérouler dans les pays du Sud.

Les associations de patients sont étroitement associées à la recherche.

Les équipes de l’IRD, l’Institut Pasteur, l’INSERM, les universités et les hôpitaux, soutenues par l’ANRS, mènent de nombreuses recherches avec leurs collègues du Sud.

Parmi les priorités de ces recherches :

• Cibler les populations clés :

– Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes
Une cohorte a été organisée avec pour objectif de mieux estimer et de diminuer l’incidence du VIH chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, dans 4 pays d’Afrique de l’Ouest (Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Mali, Togo). Il leur est proposé un ensemble de moyens de prévention associant un suivi régulier en milieu médical, un dépistage de toutes les infections sexuellement transmissibles et des interventions de prévention, y compris la prophylaxie pré-exposition (PrEP, recrutements prévus en fin d’année).

– Les personnes Trans
Un projet de recherche a pour but de mieux connaître la population Trans au Brésil et de déterminer ses comportements en matière de santé sexuelle, ses réseaux …de façon à adapter les réponses sociales et médicales.

– Les usagers de drogues
Au Vietnam et au Sénégal, un vaste programme de recherche communautaire a été mis en place pour réduire les infections virales par le VIH et les hépatites dans une population d’usagers de drogues.

– Les professionnel(le)s du sexe
Un projet de cliniques mobiles adaptées aux besoins des femmes professionnelles du sexe est en phase de conception en Côte d’Ivoire. Ce projet inclura un ensemble de mesures de prévention, de dépistage et de traitement du VIH, des hépatites virales et des IST. La place de la prophylaxie pre-exposition (PreP) administrée à la demande y sera également étudiée.

• Evaluer l’impact du traitement précoce :

– Grâce à des essais thérapeutiques, comme TEMPRANO, le traitement précoce des personnes infectées par le VIH est devenu une recommandation universelle. Cet essai visait à comparer, chez des adultes séropositifs ayant un chiffre de lymphocytes CD4 élevé, le bénéfice à débuter soit un traitement antirétroviral (ARV) immédiatement sans attendre que le chiffre de CD4 baisse (traitement « précoce »), soit un traitement chimioprophylactique de la tuberculose. Les résultats indiquent que le risque de morbidité sévère est diminué de 44 % avec le traitement ARV précoce et de 35 % avec la prophylaxie de la tuberculose. Avec l’essai américain START, ils ont permis à l’OMS de revoir les recommandations afin qu’une personne séropositive puisse démarrer les traitements ARV dès que le diagnostic d’infection par le VIH est avéré, sans se préoccuper du chiffre de CD4.

– Réduire le risque de nouvelles infections : un essai TasP a montré en 2016 qu’une proposition répétée de dépistage du VIH à domicile, dans une région rurale d’Afrique du Sud fortement touchée par le virus, est bien acceptée. Mais si la mise sous traitement antirétroviral immédiate des personnes permet de contrôler leur infection, l’entrée dans le système de soins n’est pas suffisamment fréquente et rapide pour qu’une telle démarche puisse réduire la transmission du VIH au niveau de la population. Il reste maintenant à analyser plus finement ces données afin d’en comprendre les ressorts.

• Améliorer la prise en charge :

– Mobidip : mené au Cameroun, Burkina Faso et Sénégal, cet essai vise à évaluer l’efficacité d’une bithérapie associant la lamivudine à un inhibiteur de protéase boosté chez des patients en deuxième ligne de traitement présentant de multiples mutations du VIH.

– Essai NAMSAL : lancé en novembre 2016 dans trois hôpitaux de Yaoundé au Cameroun, il a pour
objectif de comparer, chez 600 patients naïfs, l’efficacité d’une combinaison antirétro-virale à base de dolutégravir à la trithérapie la plus fréquemment prescrite.

– Le traitement précoce chez l’enfant : afin de mieux comprendre les problèmes d’observance des traitements pris précocement, les risques de toxicité, les éventuelles atteintes cognitives, motrices et sensorielles chez l’enfant né de mère séropositive, une cohorte pédiatrique (PEDIACAM) a été mise en place au Cameroun.

– Evaluer les 3e lignes de traitement : un essai (Thilao) évalue dans quatre pays d’Afrique la meilleure stratégie pour décider de passer en traitement de troisième ligne quand on est en échec virologique de traitement de seconde ligne, dans un contexte où les tests génotypiques de résistances ne sont pas accessibles.

– Prendre en charge les co-infections : plusieurs essais de prise en charge de la tuberculose testant différentes approches sont en cours (traitement empirique ou monitoring renforcé de la tuberculose, adaptation des traitements antirétroviraux chez les patients sous médicaments anti-tuberculeux). Un essai international évalue différentes approches pour réduire la mortalité précoce très élevée liée à la cryptoccocose, une des infections opportunistes les plus fréquentes dont le traitement est particulièrement complexe dans les pays du sud.

Ces recherches contribuent à l’amélioration de la santé des populations du Sud en associant deux aspects complémentaires de la recherche : l’amélioration des connaissances et la réalisation de projets de recherche d’une part ; l’intervention et la recherche opérationnelle ayant un impact direct pour les populations et soutenant les programmes de lutte d’autre part.

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